医療系サービス活用の重要性~看護とリハビリテーションの目をどう入れていくか~

天晴れ介護サービス総合教育研究所株式会社
代表取締役

榊原 宏昌

介護現場をよくする研究・活動を仕事としています!

京都大学経済学部卒業後、特別養護老人ホームに介護職として勤務。社会福祉法人、医療法人にて、生活相談員、グループホーム、居宅ケアマネジャー、有料老人ホーム、小規模多機能等の管理者、新規開設、法人本部の仕事に携わる。
15年間の現場経験を経て、平成27年4月「介護現場をよくする研究・活動」を目的として独立。
介護福祉士、介護支援専門員
執筆、研修講師、コンサルティング活動を行う。
著書、雑誌連載多数(日総研出版、中央法規出版、ナツメ社など)。
年間講演、コンサルティングは300回を超える。ブログ、facebookはほぼ毎日更新中。
オンラインセミナー、YouTubeでの配信も行っている。

ケアマネジャー1人で悩むのではなく、多職種を巻き込んで
一緒に考えることを習慣してもらえたら、と思います!

適正なケアプランとは何か?

ケアプランの中身の適正性については、
社会保障審議会等でも常に議論になるテーマです。

公正・中立の実現、過剰サービスになっていないか、
健康管理は適切か、お世話型ではなく自立支援につながっているか、
重度化予防はできているか、
インフォーマルサービスを含めた地域資源が活用されているか、
利用者・家族の意向が把握され反映されているか、
目標は具体的で意欲増進につながるものか、など、
ですが、一言で言えば「ニーズに沿ったケアプランになっているか?」ということになると考えます。

つまり「アセスメントが適切かどうか」で、
ケアプランの適正性はほとんど決まるのだろうと思うのです。

そんな大事なアセスメントであればこそ、
ケアマネジャー1人で単独で行うのは難しいと考えます。

ケアマネジメントプロセスにおいては
サービス担当者会議が仕組みとして組み込まれているので、
そこで多職種で検討できるようになっています。

しかし、このサービス担当者会議は、
あくまでケアプラン原案に位置付けられた事業所が集まる会議のため、
ケアマネジャーが見逃したニーズについては、
そもそも本来必要であったかもしれないサービス事業所や専門職が
参加しない会議となってしまいます。

ケアマネジャー1人の知識や経験、考え方だけに依存するのは、
どんなに優秀なケアマネジャーであったとしても
リスクが伴うと考えざるをえない、というのが私の意見です。

見逃される看護ニーズ

先日、こんなことがありました。

とある訪問介護事業所のサービスを見直している際に、
ほとんどの利用者に訪問看護が入っていないことが分かりました。

サービス提供責任者の方に、
「この利用者さんたちは、看護はいらないですか?」と尋ねると、
「そうですね・・・。いえ、この方には看護が必要だと思います。
あ、この方も、この方も・・・」ということになり、
相当な数の利用者について、
よく考えてみると看護サービスが必要だということになりました。

そこで、訪問看護事業所の管理者にも同席してもらい、
1件ずつ見直していくことになりました。

そうすると、さらに、ニーズの掘り起こしがなされ、
サービス提供責任者でも気付かなかった
看護サービスの必要性が明らかになりました。

ただ、看護ニーズ、看護サービスという意味では、
決して訪問看護に限定するものではないとは考えます。

通所介護等で、定期的に看護の目が入るなら、
それでもよいと思うのですが、
要介護高齢者においては、
どこかで看護の目が入るようなケアプランを考えることは、
もはや定石なのではないか、と考えています。

この視点に立って、今一度、
担当するケースを1件ずつ見直してみることは大切なことだろうと思います。

それも、ケアマネジャー1人で見直すのではなく、
居宅介護支援事業所のケアマネジャーのメンバーで、
そして可能な限り看護職にも入ってもらって、が望ましいでしょう。

看護ニーズがある方の例

先に、要介護高齢者においては、
どこかで看護の目が入るようなケアプランを考えることは、
もはや定石、と書きました。

なので、利用者全員に何かしらの看護ニーズがあると考えてはいますが、
特に看護サービスが必要と思われる状態をピックアップしてみましたので、
参考にして下さい。

・入退院を繰り返している
・病状の進行による苦痛・不安がある
・栄養状態がよくない
・脱水をよく起こす、おそれがある
・発熱・微熱が続く
・痛みや不快な症状がある(疼痛管理、浮腫等も含む)
・排泄の困りごとがある(便秘、下痢、排尿困難など)
・褥瘡がある、危険性がある
・皮膚トラブルがある、予防したい
・医療処置がいる
(膀胱留置カテーテル、ストマ、吸引、経管栄養、透析、
 在宅酸素、人工吸器、自己注射、傷のケア、感染に対するケア、など)
・服薬管理が困難
・退院まもなくで不安
・家族が不安が強い、助言や指導がほしい
・入浴時に脈や血圧の変動が激しい
・自宅で最期まで過ごしたい
・認知症等の薬の調整がいる
・主治医との間に入ってくれる人がほしい
・サービス拒否がある(看護職であれば家に入れてもらいやすい)

いかがでしょうか。

ほとんどの利用者がいずれかには当てはまるのではないか、と思います。

これらリストを参考に、ぜひ見直しを行って頂きたいと思います。

リハビリテーションの視点の必要性

ここまで看護ニーズについて見てきましたが、
もう一方でリハビリテーションの視点の必要性についても説明します。

先に書いたケアプランの適正性ということで言えば、
「お世話型ではなく自立支援につながっているか」
「重度化予防はできているか」ということにつながりますし、
「目標は具体的で意欲増進につながるものか」という点についても
リハビリテーションの視点が重要になります。

このあたりの質が高くなれば、
「過剰サービス」になることも防げるものと思います。

自立支援や重度化予防については、
利用者・家族は諦めていたり
もっと言えば「お世話型」「代行型」
といったサービスを求める例が多いのも実際です。

ケアマネジャーはケアプランを立案するうえで、
自立支援や重度化予防がどこまで可能かを見極めながら、
その可能性について利用者・家族と共有していくことが大切です。

「利用者・家族が望んでいないから」という理由で、
自立支援や重度化予防について検討しなくなること
適切ではないでしょう。

利用者・家族が諦めていたり、望んでいない、という以前に、
ケアマネジャー側が諦めてしまっていることが多いのも
実際ではないかと思うのです。

なので、繰り返しになりますが、これらの見極めについては、
ケアマネジャー1人で行うのではなく、専門職とともに行う。

自立支援についてはリハビリテーション専門職との協働が求められている、
ということです。

事例検討会の現場から

ある法人で、定期的に事例検討会を開催しています。

担当者のケアマネジャーをはじめとして、
その他のケアマネジャー、地域包括支援センター長、
医師、看護部長、リハビリテーション部の部長、介護部長等が集まるという
何とも贅沢なメンバーで、さながら法人内地域ケア会議です。

そこで、毎回のように議論になるのが、
「そもそも再評価が必要」という内容です。
病気の現在の状態はどうなのか?
栄養状態は今の状態の維持でよいのか?
薬の内容は適切か?
医師が考える治療方針は?
機能回復はどのあたりまで可能か? などです。

もちろん、利用者や家族の意向を再度確認しよう、
という話も毎回のようになされますが、
同時に医学的見地からの再評価が必要な事例がほとんどです。

本稿では、看護とリハビリの目を入れよう、というお話をしてきましたが、
事例検討会を重ねていくと、
看護やリハビリのサービスが入っていても
見逃しているニーズはあるものだということが分かります。

看護やリハビリだって万能ではありません。


適切なケアプランを作っていくためには、
ケアマネジャーだけでなく、看護職やリハビリテーション職も一緒になって、
様々な事例を共有しながら、
一歩ずつ勉強していくことが大事だと考えます。

■今回のガイド動画はこちらからご覧頂けます!

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