ケアマネジャーは誰の味方か?(7)~なぜ市町村が保険者なのか~

ニッセイ基礎研究所主任研究員
三原岳

今コラムの第1回では、ケアマネジャー(介護支援専門員)を取り巻く環境を俯瞰する図を示しつつ、本コラムの目的として、ケアマネジャーやケアマネジメントの「あるべき姿」から考える必要性を指摘しました。第2回ではケアマネジメントやケアマネジャーが創設された経緯を振り返りつつ、「代理人」の機能が期待される点を論じました。

第3回では代理人機能を深堀することで、多職種連携の必要性を指摘し、第4回第5回はインフォーマルケアを巡る話題、第6回は介護サービス事業者との関係で発生する「公正中立問題」を取り上げました。

第7回以降は市町村との関係を考えます。

なぜ市町村が保険者なのか

皆さんが普段、専ら業務で接点を持つ市町村は保険者、つまり保険制度を運営する主体として、介護保険の財政運営などについて責任を負っています。

(複数の市町村で組織する広域連合が保険者のケースもありますが、ここでは市町村で統一します)

しかし、市町村と付き合う上で、色々な地域差に直面されているかもしれません。例えば、65歳以上の高齢者に課される保険料とか、高齢者人口に占める要介護認定率は結構、市町村ごとに差があります。

さらに、申請書類の書式とか、提出する書類の種類が自治体ごとに異なるといった運用の違いもあります。いわゆる、自治体独自の「ローカルルール」であり、この実態は少しだけ明らかになっています。

例えば、特別養護老人ホームなどを運営する事業者で構成する全国老人福祉施設協議会(以下、老施協)は2019年2月、「介護職員処遇改善加算の書類」「介護従事者に対する聞き取り」「報酬請求文書の保存期間」について、図表1のようなローカルルールを指摘しました。

さらに、「訪問介護の前後に連続して自宅で保険外サービスを提供するサービス利用」に関しても、ローカルルールの存在が国の委託調査で明らかになっています(日本総合研究所「介護保険サービスと保険外サービスの組合せ等に関する調査研究事業報告書」)。

具体的には、「訪問介護と保険外サービスの区分・区切りが明確となるような提供手順・方法とすること」を求めている団体が95%を超えており、「区分・区切り」を明確にするための指導・助言として、図表2のような結果が明らかになっています。これを見ると、「利用者に丁寧に説明を実施し、別のサービスであることを十分に理解させる」「文書として時間の記録を残し、区分を確認できるような手順を取る」という回答が7割以上に及んでおり、それ以外でも「エプロンを付け替える」「一度、外に出る」という一見するとバカバカしい回答も見て取れます。

こうした違いや煩雑な手続きに直面すると、「国で一律にルールを決めたらいいじゃないか」と思われるかもしれません。 

実際、ローカルルールの存在は事業者の負担を増やす「規制」の一つと見なされており、今年6月に閣議決定された「規制改革実施計画」では、▽ローカルルールの是正、透明化に向けた窓口の設置、▽ローカルルールの明文化、▽厚生労働省が自治体による独自ルールを調査・集計し、定期的に公表――といった改善の方針が盛り込まれています。

そうなると、「なぜ市町村に保険者を任せたのか」「なぜローカルルールが生まれるのか」といった点を深堀する必要があります。以下、介護保険制度創設の経緯に立ち返りつつ、市町村を保険者にした理由を考えて行きます。

最初から市町村にするつもりだったが……

ここで、制度創設の流れを作った1994年12月の「高齢者介護・自立支援システム研究会」報告書を見てみましょう。これは今コラムで何回か取り上げている通り、厚生省(現厚生労働省)が設置した有識者会議の報告書であり、介護保険制度の基本的な考え方が示されています。これを読むと、「介護サービスの地域性等を考慮すると、市町村を保険者とする『地域保険』としての構成が考えられる」といった表記があり、保険者を市町村に委ねる考えが最初から打ち出されていました。

実は、このように市町村を中心に据える考え方は介護保険の以前から始まっていました。例えば、1990年には老人福祉計画の策定などを市町村に義務付ける福祉八法が制定されました。1994年制定の地域保健法では、保健所の機能が大幅に見直された結果、健康診断や母子保健など身近な業務は都道府県から市町村に移されました。

こうした形で、住民に身近な業務を市町村に委ねる考え方は一般的に「補完性の原理」と呼ばれ、介護保険と時を同じくして2000年度から実施された地方分権改革でも重視されました。

では、補完性の原理とは一体、何でしょうか。分かりやすく解説すると、「身近な業務を身近な市町村に担わせ、市町村の枠内で解決できるようにする」「さらに市町村でできない広域的な業務などは都道府県で」「都道府県で対応できない業務を国で」といった役割分担が目指されており、地方自治や住民参加、ボトムアップでの民主主義的な意思決定が強く意識されています。

この考え方が重視されている一例として、2000年版『厚生白書』では、「住民のニーズに応え、地域の間で切磋琢磨することで、介護サービスの基盤が充実していくことが期待される」「制度をどのように運営し、また魅力あるものにしていくか、市町村の取組みが注目される」といった期待感が示されていました。制度創設当時、介護保険が「地方分権の試金石」と呼ばれていた理由は、この辺りにあります。

以上の記述を通じて、介護保険制度の保険者が市町村になった理由をご理解頂けると思います。しかし、話は簡単に終わりません。制度化のプロセスで、厚生省は強烈な反対意見に直面しました。市町村が猛烈な反対運動を展開したためです。

反対する市町村をなだめる手立て

「市町村の方々の中には、この仕組み(注:保険料を市町村が決定する仕組み)について、反対の方々がおられ、市町村に委ねないで、国営でやるべきではないかという主張をされた方々も相当数おられました」「介護保険法の成立を遅らせたのは市町村と言ってよい」――。介護保険制度の創設に関わった有識者の講演録を読むと、こんな一節が出て来ます(大森彌『高齢者介護と自立支援』)。

つまり、市町村が介護保険の保険者になることを最も嫌がったというわけです。こうした反対には相応の理由がありました。当時(今も部分的に残っていますがが)、市町村は国民健康保険(国保)の赤字処理とか、保険料の未納に苦しんでおり、介護保険が「第2の国保」として財政の足枷になるのではないか、との懸念を持っていました。

そこで、厚生省は「手練手管」を使い、市町村の同意を取り付けようとしました。その一つとして、高齢者が支払う介護保険料の基礎年金天引きが挙げられます。

それ以前は「年金の公租公課(年金から税金や保険料を差し引くこと)」を禁じる規定との兼ね合いで、天引きの導入は難しいと見られていたのですが、高齢者の介護保険料に関しては、65歳以上の人が受け取る基礎年金から天引きされることになりました。

この結果、市町村が「普通徴収」として保険料を取る対象については、「年金を受け取っていない」「年金の受取金額が少ない」などの条件を満たした高齢者に限定されることになり、市町村としては保険料の未納リスクに曝される可能性が減りました。実際、特別徴収の対象者数は約9割なのに、普通徴収の人は約1割にとどまります。

日本語として「特別」が「普通」よりも多いのは奇怪な感じですが、天引きによる特別徴収は市町村に保険者を引き受けてもらう上での「切り札」と認識されていたようです(介護保険制度史研究会編『介護保険制度史』)。

(このほか、市町村を説得する際に作られた制度やルールとして、都道府県に設置されている「財政安定化基金」などもありますが、今回は省略します)

こうした経緯と判断を経て、保険者が市町村に委ねられることになり、その後も地域密着型サービスや地域支援事業の創設(2006年度)とか、居宅介護支援事業所の指定権限移譲(2018年度)を経て、市町村の権限や役割は大きくなっています。

その半面、介護保険のような分権的なシステムでは、地域格差やローカルルールは多かれ少なかれ、必ず起きます。むしろ、「補完性の原理」の考え方に沿えば、住民や事業者が市町村や市町村議会に対して働き掛けることで、ボトムアップで是正・改善することが期待されています。ケアマネジャーの皆さんも是非、こうした活動を地域で実践して頂きたいと思います。

次回も市町村の役割を問い直したいと思います。