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ケアマネジャーは誰の味方か?(3)~代理人とは何か、多職種連携はなぜ重要か~

ニッセイ基礎研究所
三原岳



本コラムの第1回では、ケアマネジャー(介護支援専門員)を取り巻く環境を俯瞰する図を示しつつ、
コラムの目的として、ケアマネジャーやケアマネジメントの「あるべき姿」から考える必要性を指摘しました。

第2回では介護保険発足時の議論に立ち返りながら、「なぜケアマネジメントやケアマネジャーが創設されたのか」
という点を論じるとともに、「代理人」の機能が期待される点を論じました。



今回、第3回では、「代理人」の問題を少し意識しつつ、ケアマネジャーに期待したいことを論じます。
そのことを通じて、多職種連携の重要性が浮き彫りになると考えています。

代理人とは何か



「介護のサービスのシステムに本当の命を吹き込む」
「利用者の代理人的な機能を果たす」

――介護保険制度が発足した頃の資料を読んでいると、こんな文言が目に入ってきます。
第2回で述べた通り、それだけ当時はケアマネジャーに大きな期待が寄せられていました。

筆者自身、特に重要なカギを握るのが「代理人(機能)」という言葉と思っています。
これを手元の辞書では「他人に代わって事を処理する人」と出ているので、
代理人機能とは「他人に代わって事を処理する機能」と読み替えることができます。

では、代理人(機能)とは一体、何を指すのでしょうか。
ケアマネは何を担えばいいのでしょうか。
少し難しく聞こえるかもしれませんが、経済学の考え方を使って頭の体操(思考実験)を試みます。



経済学には「プリシンパル=エージェント理論」という考え方があります。
これは顧客であるプリンシパルが代理人のエージェントに対し、何らかの頼み事を依頼する関係性を指します。

この考え方をケアマネの業務に使えば、高齢者がプリンシパル、ケアマネがエージェントになります。
具体的に言えば、高齢者の意思決定を代行して担う機能です。

こう書くと、「高齢者の意思決定支援でしょ。資格取得時の授業や試験、研修などの機会で、繰り返し聞かされているので、
今更何を言っているのか」と感じられるかもしれませんが、ここでは議論を俯瞰するため、
「プリシンパル(顧客)」と「エージェント(代理人)」という言葉を使っているとご理解下さい。

実は、このプリンシパル=エージェントの関係性は私達の暮らしに数多くあります。
例えば、腹痛を感じて医療機関を受診した時、患者が顧客(プリンシパル)、医師が代理人になります。
さらに選挙で投票する時、
主権者として清き一票を投じる有権者がプリンシパル、
候補者がエージェントになります。
私達は複雑な社会で生きて行く上で、何かしら意思決定を他者に委ねており、
そこには必ずプリシンパル=エージェント関係が発生しているわけです。

 しかし、プリンシパル=エージェント関係には面倒な問題があります。
それはエージェントである代理人が顧客(プリンシパル)の期待に沿えない問題、
さらに代理人が顧客(プリンシパル)の知らないところで勝手に裏切るリスクです。

先の事例で言うと、仮に皆さんが医療機関を受診した際、電子カルテしか見ないまま、
病状や治療方針をロクに説明しない医師と会った場合、どう思うでしょうか。
あるいは麻酔から覚めた後、事前の説明と違う検査、治療を受けたと知った時、どう思うでしょうか。
いずれもガッカリするし、不平や不満を言うかもしれません。

さらに、選挙の時に「消費増税に反対します」と言っていた政治家が当選後、
「財政を勉強して考え方を改めた。消費税は引き上げるべきだ」と
意見を変えたことをテレビ番組で知った場合、どう感じるでしょうか。

恐らくテレビを見つつ、「エエ加減なことを言うなよ」
「立候補するんだったら最初から勉強しろよ」と突っ込むと思います。
しかも、翻意した理由を説明しないまま、その座に居座った場合、
怒りは増幅するのではないでしょうか。

これらは代理人が顧客(プリンシパル)の期待を裏切った場合、
あるいは代理人による説明が不十分なケースです。
言い換えると、代理人は顧客(プリンシパル)に対し、
対話や説明を通じて納得感を得る責任が課されているわけです。

 そして、同じようなことはケアマネにも当てはまります。
もし期待に沿えなかった場合、あるいは顧客(プリンシパル)である高齢者の依頼を裏切った場合、
批判を受ける可能性があるし、説明責任が課されていることになります。

だからこそ資格試験や法定研修で、高齢者や家族との対話の重要性が盛んに論じられているわけです。
顧客(プリンシパル)である高齢者の納得感を得るプロセスと言い換えてもいいと思います。

多職種連携の重要性



しかし、ここで素朴な疑問が湧いて来ます。代理人となるケアマネは高齢者の暮らしに関して、
全ての責任を負わなければならないのでしょうか。

 もちろん、答えは「否」です。当たり前ですが、タイムマシンに乗らない限り、
高齢者が刻んで来た80年とか、90年の歴史を遡ることは絶対に無理ですし、
家族や地域との繋がりなど暮らしの隅々まで全て把握することは事実上、不可能です。

このため、医師や看護師、リハビリテーション職、薬剤師、民生委員、高齢者、
家族など様々な関係者、専門職の知恵や経験を借りつつ、
皆さんが自分の不得意な分野を補完することが求められます。

これは別に「ケアマネには医療の知識がない」などと批判する意味ではありません。
逆に医師やリハビリテーション職は生活支援に弱いし、
薬剤師は薬の専門家ですが、福祉サービスを知悉しているわけではありません。

むしろ、それぞれの専門家が強い部分で専門性を発揮し、逆に弱点を補完しつつ、
高齢者の暮らしを支えることが求められるのです。

ここに多職種連携の重要性が浮き彫りになります。
皆さんは資格試験や法定研修などで、「多職種連携」の必要性を耳にタコができるぐらい
聞かされているでしょうし、サービス担当者会議などの場で実践されていると思いますが、
「そもそも多職種連携はなぜ必要なのか」という点を代理人機能から立ち返って欲しいと考えています。

具体的には、単に会議を開くとか、書面をもらうといった連携の形式にとどまらず、
様々な意見を取り入れつつ、自分の強みと弱みに向き合い、高齢者の代理人として、
必要に応じてケアプランを修正する柔軟なスタンスが求められると思います。
さらに医療・介護サービスにとどまらず、インフォーマルケアの取り込みも意識して欲しいと考えています。

しかし、インフォーマルケアの取り込みは簡単ではないと思います。

次の第4回は、この点を制度面から考えたいと思います。

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