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ケアマネジャーは誰の味方か?(2)~なぜケアマネジメントが創設されたのか~

ニッセイ基礎研究所
三原岳

今コラムの第1回では、ケアマネジャー(介護支援専門員)を取り巻く環境を俯瞰する図を示しつつ、本コラムの目的として、ケアマネジャーやケアマネジメントの「あるべき姿」から考える必要性を指摘しました。今回から図を用いつつ、それぞれの関係者で起きる摩擦と背景などを考察していきます。

 第1回で使った図を再掲すると、下記の通りです。この図は本コラム(特に上半期の連載)で何度も引用することになりますので、少し頭に入れて頂けると幸いです。今回は利用者との関係性で起きる摩擦や理由の根本的な原因を探るため、ケアマネジメントとケアマネジャーが創設された経緯を立ち返ります。

良く知られている通り、介護保険は2000年4月にスタートしました。
当時、私は駆け出しの新聞記者でしたが、「高齢者による自己決定」「介護の社会化」「地方分権の試金石」などの言葉が飛び交い、バラ色の高齢化社会が来るかのように報じられていたのを覚えています。

 その時に作られたのがケアマネジメントであり、ケアマネジャーでした。介護保険制度の創設に関わった有識者はケアマネジメントとケアマネジャーについて、「介護のサービスのシステムに本当の命を吹き込む」と期待感を示していました(大森彌『高齢者介護と自立支援』)。

では、どうしてケアマネジャーやケアマネジントが創設されたのでしょうか。
実は、厚生省(現厚生労働省)が作成していた当初の制度案では、ケアマネジメント(当時の名称は「ケースマネジメント」でした)と要介護認定が一体的になっていました。しかも、ケアマネジメントの担い手も「ケアマネジメント機関」という役所っぽい表記になっていました。

しかし、最終的には、現在の仕組みのように、要介護認定とケアマネジメントが切り分けられました。
その理由を探るため、制度創設に関わった官僚や有識者による分厚い書籍(『介護保険制度史』)を見ると、要介護認定とケアマネジメントを一体的に実施した場合、「実質的な制度の枠組みが変わらなくなるのではないか」という判断があったと書かれています。この部分を少し補足すると、介護保険制度ができる以前、老人福祉の制度は税金を財源としており、「措置制度」と呼ばれていました。

しかし、措置制度は様々な問題点を持っていると理解されていました。
例えば、介護保険制度の創設に至る流れを作った厚生省の「高齢者介護・自立支援システム研究会」報告書(1994年12月)では措置制度の問題点として、下記のような点を挙げていました。

  • 利用者は自らの意思によってサービスを選択できない。
  • 所得審査や家族関係などの調査を伴う。
  • 基本的に租税を財源とする一般会計に依存しているため、財政的なコントロールが強くなりがちで、結果として予算の伸びは抑制される傾向が強い。

つまり、高齢者に選択権がなく、使い勝手も悪いといった点が論じられており、こうした状況を打破するため、介護保険制度が創設された経緯があります。言い換えると、介護保険制度が検討されるに至った背景として、それまでの措置制度に対する反省があったわけです。

しかし、要介護認定とケアマネジメントを実施した場合、市町村がサービスの内容を決定することになり、措置制度と実質的に変わらなくなってしまいます。

そこで、厚生省はケアの必要度を判定する要介護認定と、ケアの内容を定めるケアマネジメントを切り離したわけです。さらに、ケアマネジメントについても市町村ではなく、居宅介護支援事業所に委ねられ、ケアマネジメントは介護保険給付の一つに位置付けられたわけです。

 その際には、こんな国会答弁も残されています(1997年5月16日衆議院厚生委員会、下線は筆者)。

● 根本匠衆院議員(後に厚生労働相)

(注:介護保険制度では)利用者とサービス提供者は対等の契約者になります。対等な契約者ということになりますと、このケアプランを作成する際に利用者の意見、意向を適切に反映することが必要になってくる。(略)制度的に仕組む際には、身近である、専門性がある、あるいは客観的に判断できる、こういうことを備えた代弁者あるいは代弁機能、これが重要だと思います。

●江利川毅厚生省官房審議官

介護サービスもいろいろな分野の介護サービスがありますし、その中には、専門的な知識の判断が必要になったり、あるいは幅広い情報が必要になったりするものがございます。そういうものを本人とか家族だけで全部把握するというのはなかなか不可能で、利用者の代弁的な機能、代理的な機能、こういうものが必要だと思います。(略)介護支援専門員がこの制度の中で先生の御指摘になるような代弁的機能、そういうものを果たすことになろうかと思っております。

 つまり、介護保険制度の創設に際して、高齢者の権利性を確保することにしたが、専門的な判断も必要になるため、利用者にとって身近で、専門性を持ち、客観的に判断できる「代理人」が必要であり、その担い手がケアマネジャーだ、と論じられています。

 ここまでの議論を整理します。措置制度から介護保険制度に移行する際、高齢者の自己決定が重視され、ケアの必要度を判定する要介護認定と、ケアの内容を決定するケアマネジメントが切り離されて制度化された。その際、ケアマネジャーに対しては、利用者にとっての代理人機能が期待されるに至った――。

では、代理人(機能)は何を指すのでしょうか。
手元の辞書を引くと、「他人に代わって事を処理する人」と出ています。


この点を次回で述べることにしたいと思います。

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