ケアマネジャーがケアマネジャーたりうる為に、私たちの言葉や想いを紡ぎます。

ケアマネジャーは誰の味方か?~現在の環境から論じる~

ニッセイ基礎研究所主任研究員
三原岳

新聞記者を経て、シンクタンクの研究職として、医療・介護制度の調査・研究業務に従事しています。
国や自治体の役人だけでなく、専門職や市民組織などと接点を持ちつつ、利用者視点や現場本位の情報を発信しています。

ケアマネジャーは本来、「利用者の代理人」として、利用者の味方になる必要があるが、高齢者、介護事業所、行政(国・自治体)の間に置かれた立ち位置の難しさを俯瞰する必要がある。


■ケアマネジャーは誰の味方か?(1)~立ち位置の難しさを俯瞰する~

皆さん、初めまして。ニッセイ基礎研究所の三原岳(たかし)と言います。今回から1年間、コラムを書かせて頂くことになりました。併せて、今年度は「紡ぐ会」の研修、講演にも携わる予定です。私はケアマネジャー(以下、ケアマネ)や専門職ではないため、現場の実践や方法論に弱いところがありますが、「ケアマネがケアマネたりうる為に、私たちの言葉や想いを紡ぐ」という会の趣旨に沿って、できるだけ皆さんの周りで起きている出来事を俯瞰しつつ、ケアマネジメントの充実に向けた論点や方向性などを考察したいと思います。

いきなり挑発的なタイトルにしたのには意味があります。
恐らく「ケアマネは誰の味方か?」と聞かれれば、多くのケアマネさんは「利用者さんのため」と答えると思います。ひょっとすると「利用者の代理人(代弁者)」という答えを返す人もいらっしゃるかもしれません。

もちろん、その答えは正解であり、異論の余地はありませんが、果たして日々の仕事で実践、貫徹できているでしょうか。
例えば、「事務負担が多いため、なかなか利用者さんに向き合う時間が足りない」とか、「市町村の地域ケア会議に呼び出されて吊るし上げを食らっているので、自信や意欲を失っている」「親会社のプレッシャーが強いので、その人に合ったサービスやインフォーマルケアを調整しにくい」「研修などの機会で、『インフォーマルケアを入れろ』と言われていると、介護保険サービスを組み込まないと報酬を受け取れない現行制度では、タダ働きを推奨されているようで、不思議な感覚に陥る」といった悩みや不満を多く抱えているではないか、と思います。

では、こうした出来事はなぜ起きるのでしょうか。

その答えについては、日々の業務をこなすだけで見えて来ない面があります。制度改正の影響や介護保険制度創設の経緯などが深く絡んでいる分、やや俯瞰した視点が求められるためです。
ここで、筆者が試みに作成した図をご覧下さい。ここでは、ケアマネが置かれている立ち位置を構造的、俯瞰的に整理しています。

全体像を把握するため、主立った関係性を挙げていますので、全てを網羅していない点はご了承いただくとして、まずケアマネは代理人(代弁者)として利用者に向き合っています。
これがケアマネと高齢者の間の矢印であり、ケアマネは利用者からの依頼に沿って、アセスメントの実施などケアマネジメントの提供などの役割を担います。

次に、介護事業者との関係です。ここでは、ケアマネがサービスを仲介、紹介することが求められます。
これがケアマネからサービス提供者に向かっている左斜めの矢印になり、仲介を受けた高齢者は契約に基づいてサービスを利用し、介護事業者は自己負担を徴収することになります。こうした高齢者と介護事業者の関係は一番、外側の矢印で整理しています。

最後に、行政(国、自治体)との関係です。ここでは国、都道府県、市町村を一括して「行政」としていますが、それぞれで役割、あるいはケアマネとの関係は異なります。

このうち、現場のケアマネが最も付き合いが深いのは保険者(保険制度の運営者)である市町村と思います。例えば、居宅介護支援事業所の指定・更新、変更や指導、報酬の請求(実際は国民健康保険連合会と思いますが)、地域ケア会議での出席要請、ケアプランの点検などが挙げられます。

さらに、国も重要な関係者です。3年に一度の介護保険制度改正、介護報酬改定に際しては、居宅介護支援費に関する制度も議論の俎上に上り、議論の結果が皆さんの仕事に大きく影響を与えます。例えば、2018年度制度改正ではケアプラン有料化の是非が争点として浮上し、最終的に先送りされたのは記憶に新しいところですが、もし有料化が決まっていれば、高齢者とケアマネを結ぶ間に「自己負担支払いまたは徴収」という矢印が加わっていたことになります。

このほか、2018年度制度改正では生活援助を多く盛り込んだケアプランに関して、地域ケア会議への報告が要請されるようになりましたし、2021年度改正では似たようなルールが訪問介護でも導入されました。こうした制度改正は陰に陽に皆さんの業務に影響を与えていると思います。

こうした関係性の下、ケアマネの皆さんの業務が運営されていることになり、既に述べた悩みや不満の多くが起きていることになります。このため、図のようなイメージを持ちつつ、少し俯瞰した視点を持たないと、日々の悩みの真因が分からなくなり、モヤモヤを不必要に増幅させることになりかねません。

第2回以降、介護保険制度の創設時の経緯にも遡りつつ、図をベースにケアマネの仕事やケアマネジメントの在り方について、もう少し詳しく考えたいと思います。

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